基于大数据84697例冠心病中医证候及其中西药使用分析

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  该研究选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者,采集其一般信息、合并疾病、中医证候及中西药使用信息,使用频数分析及关联规则方法对相关指标进行分析。在该HIS数据库84 697例冠心病患者中,以男性、老年人居多。年龄中位数为71岁,男女比例约为1.45∶1。住院天数多为8~14 d,住院总费用分布多在.5万~2万元;25~59岁冠心病患者比例有逐年上升的趋势;冠心病死亡随年龄的增大而增多。该数据库中患者最常见合并的疾病为高血压、糖尿病、脑梗死、血脂蛋白紊乱血症。中医证候以气阴两虚、气虚血瘀最为多见;血瘀是比例最高的证候素,占79.97%,其次为气虚、痰浊、阴虚等。西药使用最多的为阿司匹林,其次为硝酸异山梨酯、氯吡格雷;中成药使用最多为丹红注射液,其次为疏血通注射液;使用活血化瘀药进行中西医联合治疗已经较为普遍,有43.46%的患者共同使用了抗血小板西药及活血化瘀注射液,同时联合硝酸酯类药物的频率也较高。 
  关键词医院信息系统;冠心病;中医证候;合并病;临床用药 
  研究发现近年来我国心血管病死亡率呈明显上升趋势,其原因主是缺血性心脏病死亡率增加所致1。冠心病属于中医“心痛”“胸痹”范畴,本虚标实,虚实夹杂常为本病的证候特点。近年来,冠心病的中西医结合治疗也逐渐增多,并取得了较好的疗效,关于冠心病的中西医基础及临床研究层出不穷,但是基于大样本的,真实世界中冠心病患者的临床特征分析2-3却鲜有报道。为了解真实世界4中冠心病患者的基本信息及临床特征,本研究选择全国17家三甲医院信息管理系统(hospital information system, HIS)中的住院患者信息5,对第一诊断为冠心病患者的病历进行回顾性分析。对冠心病患者的一般信息、中医证候、合并病以及联合用药情况做描述分析,以观察冠心病患者人群的临床特征。 
  1材料与方法 
  1.1数据来源数据来源于中国中医科学院中医临床基础医学研究所建立的HIS数据仓库,每条数据由4部分信息组成,分别是患者一般信息、诊断信息、医嘱记录、实验室检查记录。
  1.2数据标准化参照西医第7版教材对西医诊断信息标准化、国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则》对中医诊断信息进行标准化。 
  1.3数据纳入、排除标准及处理结果纳入标准出院诊断的第一诊断为冠心病的住院患者。排除标准年龄~24岁者;费用支出小于1 元者。处理结果出院诊断的第一诊断为冠心病的患者85 336例,经排除,最终纳入患者84 697例。 
  1.4分析指标及方法使用频数分析方法,对取的84 697例患者的相关指标进行描述性分析,包括年龄、性别、职业、住院科室、住院天数、住院费用、费别、疾病转归、合并疾病、中医证型。采用关联规则方法分析患者合并用药情况。 
  1.5统计方法与软件采用SAS 9.3 对数据进行标准化、基本处理以及描述分析;关联规则采用数据挖掘软件SPSS clementine 12.;部分画图采用MS Office excel 21。 
  2结果 
  2.1入院年代及性别、年龄特点在本数据库中,最早病例为23年7月2日,最晚病例时间为211年5月28日。住院人群入院年代主分布在28—21年,3年的总人数为71 62例。故按年代分层时,以该3年进行比较以避免偏倚。 
  84 697例冠心病患者中,除外性别缺失者,男女比例为1.45∶1。按年龄段分层发现在各年龄段男性均多于女性,在25~44岁及9岁以上,男性患者明显多于女性患者,6~74岁年龄段男女比例接近(表1)。按年代分层,各年代男女比例无明显差别。在本数据库中,患者年龄中位数为71岁。按年龄段分层显示以6~74岁年龄段患者最多,其次为75~89岁年龄段(表1)。按年代分层显示在28—21年,25~44岁及45~59岁患者人数比例呈逐年上升的趋势(表2)。 
  2.2入院病情、科室、职业及住院天数本数据库中,患者以急诊入院者占2.73%,门诊入院者79.6%,其他方式占.21%;入院病情一般者居多,约占83.69%,病情危急者占16.31%。在入院病情及入院方式上男女比例相近,无明显差别。职业以劳动者为最多,约占71.31%。冠心病患者中,大多从心血管科收入院,约占52.28%;其次是干部病房(7.42%)、神经科(5.96%)、呼吸科(4.81%)、老年病科(4.7%)、内分泌科(3.32%)、消化科(2.41%)、重症监护病房(2.29%)及其他科室(17.44%)。 
  住院日数以8~14 d者最多,随着年龄的增大,住院15 d以上者的的比例越来越多(表1)。按年代分层发现平均住院日数逐年下降,住院1~7 d及8~14 d的人数比例逐年增多;住院日数15 d以上者逐年下降(表2)。 
  2.3住院费别及住院费用71.27%的患者享有医保及公费医疗,13.93%的患者为自费,其他医疗形式的患者占14.8%。平均住院总费用的中位数为11 378.55元,其中以.5万~1万元和1万~2万元比例最高,随着年龄的增加,住院总费用在1万~3万元的患者比例增加(表1)。
  2.4治疗结局84 697例冠心病患者根据数据库中的诊断信息归纳为以下7个亚型冠心病(不稳定型心绞痛)、冠心病(急性心肌梗死)、冠心病(陈旧性心梗)、冠心病(稳定型心绞痛)、冠心病(心脏骤停)、冠心病(心律失常)、冠心病(未明确分型)。 
  治疗结局以好转居多。分析冠心病死亡时发现,心脏骤停亚型死亡比例最高,其次为急性心肌梗死亚型,在各个亚型中均随年龄的增长,死亡人数逐渐增多,尤其以急性心肌梗死亚型更为明显(表3)。按入院年代分层发现28—21年的死亡人数比例均出现随年代的进展呈下降趋势(表4)。按性别分层,发现在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、陈旧心肌梗死、心律失常亚型,女性死亡人数比例均高于男性死亡比例;在未分型冠心病及稳定型心绞痛、心脏骤停亚型中,男女死亡比例接近或男性死亡比例稍高于女性(表4)。 
  2.5中医证候有7 99位患者出院时存在中医证候诊断。主证最多见者为气阴两虚,其次为气虚血瘀、痰浊血瘀、阳气虚衰、气滞血瘀、痰浊壅塞等(表5)。按年龄段分层后,在9岁以下年龄段者,前3位证候均为气阴两虚、痰浊血瘀、气虚血瘀;9岁以上的患者前3位证候为气阴两虚、气虚血瘀、阳气虚衰。 按性别分层,男性与女性前3位证候相一致(表5)。分析出院主证的兼证发现气阴两虚证候者中,合并血瘀者及痰浊者患者比例较多。气虚血瘀证候者中,合并痰浊者最多。阳气虚衰证候者,有5.51%的患者合并血瘀;其次为合并水停者,合并痰浊。将主证及兼证的证候素共同分析,发现血瘀所占比例最高,其次为气虚、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、血虚、寒凝。 
  2.6合并疾病及并发症前6位合并病及并发症为高血压病(57.24%)、心功能不全(23.7%)、糖尿病(21.94%)、心律失常(16.14%)、脑梗死(13.59%)、血脂蛋白紊乱血症(12.8%)。 
  按性别分层,男性和女性与全人群一致。按年龄分层发现合并心功能不全、脑梗死的比例随年龄段的增长而增高。除9岁以上患者外,其他年龄段患者合并高血压、糖尿病、心律失常的比例也随着年龄的增长而增高(图1)。 
  2.8合并用药分析本数据库中有76 172人有用药记录(表6),记录中包括278种西药和331种中药,可以看出,西药使用最多的为抗血小板药阿司匹林,其次为硝酸异山梨酯;中成药使用最多为丹红注射液,其次为疏血通注射液。从药物分类角度看,西药使用位于前列的主为抗血小板药、硝酸酯类药物、抗凝剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、电解质补充剂等,而中成药则以活血化瘀类药物使用最多。 
  利用关联规则对中药与西药、中药类别与西药类别联合使用情况进行分析(表7),按照“1种中药+1种(2种)西药,1种西药+1种(2种)中药,1类中药+1类(2类)西药,1类西药+1类(2类)中药”的组合方式,将各种组合联合使用频率最高的药物(或类别)列表。可以看出,中成药中的活血化瘀类与抗血小板药联合使用最多,同时其联合硝酸酯类药物的频率也很高。 
  3讨论 
  3.1冠心病患者的流行病学特点本研究显示冠心病以老年人为多,以6~89岁为高发年龄段,并且冠心病各个亚型均出现随年龄的增大而死亡人数增多。这与文献流行病学调查基本一致。研究中显示男性患者多于女性,其原因与男性有较多的冠心病高危因素有关,如合并高血压比例及吸烟比例6多于女性等。另外,生理性雌激素7对女性冠心病的预防也有一定作用。但是本研究结果也显示在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死亚型,女性死亡比例均高于男性;有研究8发现45岁以下女性冠心病患者病变位于左冠状动脉主干、前降支和分叉病变的比例高于男性冠心病患者;另外,女性可能更易出现 
  心脏并发症9;示对女性冠心病的预防及治疗仍需重视。在本研究中发现,25~59岁年龄段患者的比例呈逐年上升的趋势;示冠心病患者正逐年年轻化,须关注年轻人群中冠心病高危因素的控制及预防。本研究结果显示在28—21年,住院日数呈逐年缩短的趋势,死亡人数比例逐年下降;其原因考虑与冠心病诊疗技术的逐年创新、冠心病二级预防用药的逐渐规范、疾病的管理逐渐成熟、冠心病逐年年轻化有一定关系。另外,本数据库数据显示,冠心病患者最常合并的疾病为高血压、糖尿病、脑梗死、血脂蛋白紊乱血症,与流行病学调查所显示的高血压、高胆固醇血症、糖尿病为冠心病最重的危险因素1相一致,示预防及治疗冠心病时,应积极控制血压、血糖、血脂。 
  3.2冠心病中医证型的分布及中成药在冠心病患者中的使用本数据库分析显示前3位的证候为气阴两虚、气虚血瘀、痰浊血瘀,而主证为气阴两虚的患者中合并血瘀兼证的患者占74.3%。将主证及兼证共同分析,发现有79.97%的患者合并血瘀证候,为比例最大的证候,示冠心病有本虚标实、虚实夹杂的特点。自2世纪8年代以后,逐渐认识冠心病的基本病机为本虚标实,本虚为脏腑亏虚,主表现为气、血、阴、阳亏虚,标实则为瘀血、痰浊、气滞、寒凝,而以瘀血为主11。最新的流行病学调查显示血瘀证在冠心病中所占比例最大,是冠心病最主的证型之一12-13,与本研究结果一致。 
  本研究中使用频率前五位的中药为丹红、疏血通、复方甘草、银杏叶取物、舒血宁,除复方甘草外均为活血化瘀药物。采用关联规则发现频率较高的1类中药合并1类西药为活血化瘀注射液+抗血小板药,占人群的43.46%,示活血化瘀药物在冠心病中的使用已经较为普遍,在临床中联合应用抗血小板西药及活血化瘀药比例也较大14。近些年较多的活血化瘀中药在治疗缺血性心脏病的临床观察中都显示有着较好的临床疗效,其作用通过多种途径实现的15。活血化瘀药不仅能够改善心绞痛症状,高生存质量,而且能起到抗炎、改善血管内皮功能、抑制缺血再灌注损伤、减少氧自由基产生、抑制血小板聚集和抗血栓的作用16-17,对血管新生的促进也取得一定进展18。因此,活血化瘀是目前冠心病的重治则治法。近3年来,活血化瘀方药抗血小板及抗栓治疗研究方面虽然取得了很大进展,但也存在一些问题。在临床研究方面,目前多局限于小样本的疗效观察,很少有规范的前瞻性、多中心、大样本、对照研究,并且值得关注的是,在临床实际应用中,还应该注意辨证原则,避免滥用,应注意与西药的相互作用,以进一步高临床实际疗效,高安全性。
 3.3研究的局限性本研究为真实世界数据的回顾性分析,来源于全国17家三甲医院,数据量大,信息丰富,来源可靠,分析获得的结论可为临床供参考。但是由于医院级别的单一性,研究未经过严格的前瞻性设计,加之数据缺失和混杂较多,必然会存在一定偏倚;因此,本文的结论存在一定的局限性19。 
  参考文献 
  1刘明波,王文,周脉耕. 24—21年中国心血管病死亡流行趋势分析J. 中华流行病学杂志,213,34(1)985. 
  2Xie Y M, Tian F. Regulations and guidelines should be strengthened urgently for re-evaluation on post-marketing medicines in ChinaJ. Chin J Integr Med, 213, 19(7) 483. 
  3杨薇,程豪,谢雁鸣,等. 基于HIS灯盏细辛注射液“真实世界”临床用药特点分析J. 中国中药杂志,212,37(18)2718. 
  4田峰,谢雁鸣. 真实世界研究中医干预措施效果评价的新理念J. 中西医结合学报, 21(4)31. 
  5庄严,谢邦铁,翁盛鑫, 等. 中药上市后再评价HIS“真实世界”集成数据仓库的构建与实现J.中国中药杂志,211,36(2)2883. 
  6中国疾病预防控制中心,中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国慢性病及其危险因素监测报告(21)M.北京军事医学科学出版社, 212. 
  7Shaw L J,Bairey Merz C N,Pepine C J,et al.Insight from the NHLBI-sponsored women′s ischemia syndrome evaluation(WISE) studypart lgender differences in traditional and novel risk factors,symptom evaluation,and gender——optimized diagnostic strategiesJ.J Am Coll Cardial, 26, 47(3)S4. 
  8黄静涵,乔树宾,徐波,等. 45岁以下行冠状动脉介入治疗女性冠心病患者的临床特点J.中华心血管病杂志,21,38(3)248. 
  9陈韵岱. 关注女性冠心病介入治疗的特殊性J. 中华老年心脑血管病杂志,212,14(2)113. 
  1Torpy J M,Burke A E,Glass R M,et al. Coronary heart disease risk factorsJ.J Amer Med Assoc,29,32(21)2388. 
  11徐浩,陈可冀.中西医结合防治冠心病研究的难点与对策J.中国中西医结合杂志,27,27(7)647. 
  12任毅,陈可冀,张敏州,等.45例冠心病患者冠状动脉造影结果与中医证型的相关性J.中医杂志,21,8725. 
  13陈可冀,任毅,张敏州,等.冠心病中医证型与大内皮素、N末端脑钠肽的相关性J.中华中医药杂志,212,27(1)27. 
  14姜俊杰,唐浩,谢雁鸣,等.基于真实世界的参麦注射液治疗冠心病合并用药分析J.中国中药杂志,213,38(18)2966. 
  15Wang J,Xiong X J.Current situation and perspectives of clinical study in integrative medicine in ChinaJ.Evid Based Complement Alternat Med,212,doi268542. 
  16陈可冀,史载祥.实用血瘀证学M.北京人民卫生出版社,1999. 
  17王阶,李霁,杨戈, 等.活血化瘀药对不稳定性心绞痛患者纤溶活性的影响J.世界科学技术——中医药现代化,29,11(2)234. 
  18杨晓忱,熊兴江,王阶. 补肾方药治疗高血压颊骨的研究进展J. 中国中药杂志,213,38(23)415. 
  19王连心,唐浩,谢雁鸣,等.巢式病例对照研究在HIS真实世界参麦注射液疑似过敏因素分析中的应用J.中国中药杂志,213,38(18)319.